Mandat

N° de la voie

Extension (bis, ter...)

Type de voie (rue, avenue...)

Nom de la voie

Code postal

Commune

Pays

Mandat et Mandataire

Donne mandat à

N° SIRET, le cas échéant

Pour effectuer pour mon compte les formalités administratives liées à l’opération d’immatriculation suivante

Informations sur le véhicule

Marque

Numéro VIN

Numéro d’immatriculation (le cas échéant)

Je suis informé(e) que pour circuler avec ce véhicule je suis dans l’obligation de l’assurer préalablement (articles L. 324-1 et L. 324-2 du code de la route).

Oui, j’ai compris

Validation des informations

Fait à

Je m’oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins de prospection commerciale.

Oui, je m’oppose

Le (JJ/MM/AAAA)

Mandat pour effectuer les formalités d’immatriculation auprès du ministre de l’intérieur

Mandat

Mandat et Mandataire

Informations sur le véhicule

Validation des informations